An den Sprecher der

Internationalen Philipp Mainländer-Gesellschaft e. V.
Dr. Winfried H. Müller, Edwin-C.-Diltz-Straße 17, D - 14163 Berlin

 

Beitrittserklärung

 

Hiermit bitte ich um Aufnahme in die Internationale Philipp Mainländer-Gesellschaft e.V.,

Offenbach am Main, mit Wirkung vom ............................ .

Ich werde einen jährlichen Mitgliedsbeitrag von  30,00 EUR (Institutionen: 60,00 EUR) zahlen.

Die Satzung ist für mich verbindlich.

Der Lastschrifteinzug ist für Mitglieder in der Bundesrepublik Deutschland obligatorisch.

Ausländische Mitglieder wollen bitte möglichst auf das Vereinskonto zahlen:

Intern. Ph. Mainl.-Ges. e.V. (IPM-G)

Städtische Sparkasse Offenbach

BLZ  505.500.20                                                IBAN: DE87 5055 0020 0000 1000 48

Kto.  100048                                                     BIC:    HELADEF10FF

 

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum:

Beruf:

Anschrift:

Tel/Fax:

e-mail / www:

 

 

Einzugsermächtigung

 

Die Mitgliedsbeiträge sind bis zum Widerruf von folgendem Konto abzubuchen.

 

Name u. Ort des Geldinstituts:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

 

                Datum:                                                            Unterschrift:

 

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